Si vostè desitja tramitar la baixa definitiva del subministrament d'aigua potable pot fer-ho omplint el següent formulari.

Un cop rebuda la sol·licitud i tramitada la baixa, s'emetrà una última factura amb el consum residual respecte a l'anterior facturació.

Nº de contrate

Nom i cognoms

NIF/CIF

Telèfon de contacte

Domicili del suministrament

Nom i cognoms

Títul de representació

Telèfon de contacte

Nº de Contador

Lectura del comptador

El sotasignat sol · licita la Rescissió de la pòlissa d'abonament subscrita per la prestació del Servei Municipal d'Aigües de Selva del domicili a baix indicat, sabent que aquesta Rescissió de la pòlissa d'abonament només serà efectiva una vegada produït el Tall de Subministrament o Canvi de Titularitat de la mateixa, i havent estat abonats tots els rebuts pendents fins a la data de la baixa.

Canvi de titular
Voluntària
Altre

Firmat. (El sol·licitant)

(Adjuntar fotocòpia del DNI com firma autoritzada)

Firmat (El titular)

(Adjuntar autorizació expresa del titular firmada)

firmat. (El concesionari)

Comentaris

He llegit i accepto el text de protecció de dades